国际减贫动态第十期-为什么基本服务的获得不是包容性的——聚焦于亚洲发展中国家的综合分析

　　●研究前沿●

　　1. 引言
　　普遍认为，基本服务的提供，比如学校和卫生保健，既体现了经济发展的目的也同时体现了经济发展的手段。比如在亚洲，教育程度被普遍认为是人文素质的一个重要维度。另一方面，技术劳动力的缺乏通常被认为是国家或者特定部门发展的障碍。认识到它的重要性后，基本服务的提供就引起了来自国家政府、发展机构、非政府组织和研究机构的极大的关注。
　　尽管亚洲或者其他地区的发展中国家增加了基本服务的提供，但是有证据表明，穷人并没有因此获得充分的基本服务。这是令人遗憾的，因为任何发展努力的最终目标都是帮助穷人，因此，需要探索这些失败的原因，这也是本文明确的目的所在。第2 部分集中对亚洲发展中国家服务提供现状进行简短的介绍。接下来的第3 部分是对穷人在获得多样化服务的过程中面临的障碍进行综合分析。为了便于对过去的和目前正在进行的干预措施有所了解，在发展中国家为穷人提供服务的一些良好做法将在本部分以专栏的形式突出强调。最后，第4部分是总结。
　　2. 基本服务获得的不平等：当前情况的简要描述
　　在过去的二十年中，可以看到发展中国家和发展机构越来越努力地改善社会基本服务和基本设施的质量和可获得性，从而使它们更具有包容性。但是，实施后的结果却是多样的。一些服务的介入是成功的，但是另外一些却是更多地惠及到了富人而不是穷人。在发展中国家的很多社区，对于穷人来说，基本服务仍然是失败的（O’Donnell 等，2007）。
　　2.1 基础教育
　　由于穷人通常是最后被覆盖到的群体，所以对于穷人来说入学困难是考虑最多的事情。贫困儿童不太可能上学，更可能会辍学（世界银行，2004a）。在印度，农村人口中一半的最贫困人口，72%的人没有在15-19岁间完成5年受教育年限(世界银行，2004b)。在巴基斯坦、菲律宾和孟加拉国中，最富有的和最贫困人口的上学率和辍学率之间的差距还是非常高的（表1）。
表1.最富和最贫困阶层女孩和男孩入学率（%）

　　资料来源：人口统计和卫生调查。网址：www.measuredhs.com
　　注释：是指小学年龄段6-10的儿童（巴基斯坦是5-9岁）
　　2.2 医疗服务和卫生保健公共支出
　　医疗服务不能覆盖大部分的穷人，因此穷人承受着沉重的疾病负担。贫困家庭患病的可能性是富人家的5倍(Dalton and Peacock2005)。同时，他们也更不可能获得基本医疗服务(Barat等，2004；Pillai等，2003；Peters等，2002；Mahal等，2000；Demery，2000；Makinen等，2000)。比如，就是在那些有免疫计划的国家，贫困儿童通常也不太可能获得全部的免疫服务 (Yazbeck等，2005；Wagstaff，2002)。根据Koenig等(2007)的分析，在孟加拉国，属于最贫困的1/5人口中孕妇不能获得专业接生服务的比率是富裕阶层的8倍，不能获得基础设备协助接生比率是富裕阶层的9倍。
　　穷人和富人之间基础设施协助接生比例的差距是显著的，尤其是在南亚和东南亚（图1）。图1表明，虽然旨在为穷人提供的孕产妇和新生儿健康服务却在很大程度上惠及给了富人。根据21个国家的数据，Filmer (2003)得出结论：在卫生支出的总额上，惠及穷人和富人之间存在很大的差距。25%的卫生补贴惠及到了1/5最富有的人口，而只有15%的卫生补贴则照顾到了1/5最贫困的人口。
　　2.3 饮用水和卫生设备
　　2/3的亚洲人口仍然不能获得充足的卫生设施，其中大部分是穷人(Bridges，2007)。在1990-2006年间，在穷人中使用改进的卫生设施（包括抽水马桶，冲水厕所，通风改良坑厕，板坑厕所，堆肥厕所）的人非常少(WHO/UNICEF2008)。最近来自38个发展中国家的“多维指标调查”（MICS）和“人口及卫生调查”（DHS）表明：没有使用改良卫生设施的人群中，1/5最贫困人口不能使用改良卫生设施的可能性是1/5最富裕人口的3倍（图2）。


　　在户外排便如田地、森林、灌木丛和水体等，是无法获得卫生设施的标志。由于污水处理系统覆盖的范围有限，那些在户外排便的南亚的城市和农村人口比例是非常高的，分别为15%和63%（世界卫生组织/联合国儿童基金会，2008）。
　　在尼泊尔，1/5最富裕人口中，有79%的可以获得改良后的卫生设施，但是1/5最贫困人口中相应的比例只有10%（联合国儿童基金会，2006）。在菲律宾，能获得改良的卫生设施的人群中，低收入家庭的比例至少要比高收入家庭低22%（DOH，2008a）。不用说，能获得卫生设施的城市居民和农村居民的比例存在很显著的差距（Pretus等，2008。表2）。在柬埔寨，有56%的城市居民能获得改良的卫生设施，而农村仅有16%。在印度尼西亚的雅加达，能获得卫生设施的人群中，低收入和高收入群体所占的比例仍然存在很大的差距（世界银行，2004a）。
表2.能获得改良的卫生设施的家庭比（%）

　　资料来源：人口和健康调查，可浏览网站：www.measuredhs.com
　　注释：除了印度尼西亚和菲律宾外，改良后的卫生设施（非公共的）的数据包括任何的抽水马桶厕所、通风改良厕所、板坑厕所等。菲律宾的数据只包括自家抽水马桶厕所。
　　在发展中国家，由于落后的供水系统，水源性疾病是一种常见的、影响健康的疾病。截止2000年，亚洲城市供水的覆盖率低于30%。能获得安全饮用水和卫生设施的地区，服务也是低于标准的，比如至少一半的政府供水单位（LGU）不能达到饮用水的质量标准（DOH，2008b)。调查表明水源性疾病位居第二大死亡性疾病（DOH 2008b）。
　　在南亚，能获得安全引用水的人口比例很低，孟加拉国为74%，不丹为62%，斯里兰卡为79%。安全饮用水的获得也是不公平的，在印度，穷人人均饮水消费量限于每天15升以下，而富人人均每天可达到300升（亚洲开发银行，2006）。印尼的情况与此相似，超过30%的最贫困家庭居住地没有水，对于富人来说，该比例不到10%（世界银行，2004a）。
　　2.4 电
　　在南亚，电的覆盖率已由2001年的41%增加到2005年的52%（IEA，2002；2006）。尽管如此，它仍然是世界上电覆盖率最低的第二个区域。另外，城市和农村电覆盖率相差也是非常大的。超过80%的不能获得电的人居住在农村(Komives等，2005；IEA，2006)。
　　3. 服务提供的障碍和成功干预的案例
　　一般而言，针对穷人有效服务提供的失败是由供给和需求两方面的因素共同造成的。一方面，即使基本服务是可获得的并且是充足的，但是如果需求限制具有约束力，那么基本服务的使用也是较低的。另一方面，如果供给的数量或质量不充足或不确定，即使家庭能够支付得起，基本服务的获得也会很有限。当供给和需求都满足的时候，服务获得也仍然会因一系列非经济障碍（包括体制缺陷）而受阻。
　　3.1 需求因素
　　缺乏支付能力是最容易理解的服务可获得性障碍。然而，正如下面所要讨论的，即使提供的服务是免费的或者是低价的，贫困家庭仍然不能或者决定不使用这些服务。
　　3.1.1 在大多数亚洲发展中国家，即使水/电的收费很低，但连接成本也会很高
　　连接的高成本是很多贫困家庭不能获得供水或者供电服务的一个重要原因。在很多地区，虽然水费仅为每立方米0.05美元，但接通水将要花费200美元（McIntosh，2007）。在菲律宾，水接通费是1/5最贫困家庭年收入的25%（UNDP
2006）。在这个案例中，即使可以分期付款，贫穷家庭也无法支付安全饮水的费用。这就是为什么水的非法接通如此普遍，尤其是在贫困的马尼拉地区（Bridges，2007）。
　　亚洲平均家庭水费每立方米只有0.18美元（亚洲开发银行，2006）。虽然费用如此低,但是对穷人的意义却很小,因为穷人支付不起连接费用,他们不得不转向其它水供应商，这些供应商的收费通常会高于供水服务机构的收费(亚洲开发银行，2006)。例如在马尼拉，穷人每月要向中间商支付15美元的水费，而接通水的人每月只需花5美元（亚洲开发银行，2006）。这就很清楚地表明，在价格和供水服务提供机构之间存在着错位（Davis等，2008）。除了支付能力外，不同地区的支付意愿也是不同的（专栏 1）。因此，要使得分期付款在最贫困的地区产生影响，必须要有水接通补贴或者延期付款服务。专栏2就亚洲一些城市是如何使穷人能支付得起水服务费用，提供了另外的视角。
　　专栏 1 不同地区对获得机构内供水的支付意愿存在差异
　　●在斯里兰卡供水项目点，即使是穷人也愿意支付供水连接，并且也能支付的起。
　　●在中国大连，尽管家庭用水费率大幅增加，支付水连接费用的能力和水供给也不是问题。
　　●在印度海得拉巴，如果能按照市场利率获得资金支持，很多贫困家庭愿意投资水网以及污水处理系统。
　　●在菲律宾，在那些使用手压井或者水泵而没有机构内水连接的家庭，只有不足一半的家庭愿意支付水连接的费用。但是，如果可以分期付款，更多的家庭愿意接通水（亚洲开发银行，2002）。
　　专栏2 使穷人能获得且负担得起水服务
　　●柬埔寨金边市：超过80%的居民享有24小时干净的水供应，每立方米水费仅为0.25美元（低于亚洲城市建议水费的10%）。尽管水费很低，但因为连接率较高，金边供水当局也会得到足够的收入进行水运营和维修。
　　●马尔代夫马累市：当地下水源被严重污染遭到破坏时，居民愿意为每立方米水支付5美元来支持海水净化厂的运转，以得到24小时的水供应。因为要负担高额的水费，马累居民每天每人只消费34升水（低于亚洲其他城市的平均消费量6升）。
　　●尼泊尔加德满都市：市领导把城市分割成单个的供水区域。当城市供水系统升级时，各区域的水费同时提高。
　　资料来源：亚洲开发银行，2006.
　　3.1.2 厕所建造的高额费用
　　缺乏财政资金是阻止穷人建造厕所的一个主要原因。为了建造厕所，大部分的尼泊尔家庭不得不从私人放债那里借款，利率在12%-36%之间(Pretus等，2008)。借贷可获量放在一边不说，偿还贷款就是一个主要问题，尤其是对穷人。对于那些已经有债务负担的家庭来说，他们需要的远非低息贷款或者是硬件补贴（专栏 3）。亚洲开发银行在尼泊尔Kapilvastu区的Banskhor,在“基于社区的水供应和卫生系统项目”期间也遇到这种问题。由于周期性贷款资金比较低，项目被迫以“名额有限、先到先得”的原则分发贷款资金（Pretus等，2008）。在尼泊尔的Ramghat (Surkjet)地区，尽管可获得硬件补贴，很多家庭也要借助于非正式贷款来建造厕所，因为70%的尼泊尔家庭有需要偿还的未偿还贷款（联合国儿童基金会，2006）。
　　专栏3 为获得更好的卫生成果的筹资办法
　　在尼泊尔为了提高卫生系统的覆盖率已经采纳了很多种模式，包括一种或多种组合在一起的办法，如：硬件补贴，贷款，提高社区卫生意识等。结果表明：
　　●建造厕所的硬件补贴是资源密集型的。它不鼓励接受人的所有权，结果通常是不可持续的。全额补贴项目的例子包括：家庭计划的照管服务项目和世界银行扶贫基金。
　　●最少量的补贴和周转性贷款要求的项目资金比较少，提升了所有权，但是在惠及穷人时是无效的。无法获得必需的材料会阻止厕所的建造和维修。因此，在改进卫生系统的结果时是无效的。提供最少量补贴的非政府组织的例子包括尼泊尔的农村改造和社区森林项目。
　　●基于社区的厕所补贴提升了社区的卫生意识，鼓励共同行动采取安全的卫生和健康行动，可以优化目标项目资源，促进可持续的卫生系统成果。尼泊尔成功的社区项目包括“亚洲开发银行的基于社区的水供应和卫生系统项目”、“尼泊尔全体居民基于社区的安全饮用水的基本卫生系统”。这些项目通过创建社区意识来鼓励家庭自发地修建厕所。这些项目也会对穷人提供资金和硬件补贴，对低收入和中等收入家庭提供周转贷款。
　　资料来源：Pretus等(2008)
　　3.1.3 支付不起的教育和健康服务
　　除了斯里兰卡和孟加拉国，南亚的公立学校也要收取学费。在柬埔寨，这些费用占到1/5最贫穷家庭基础教育总支出的80%，在泰国这个比例接近50%（世界银行，2004b），甚至在中国和尼泊尔，这个比例也达到29%。孟加拉国相对较低的孕产妇保健主要是考虑到医疗成本的问题（Koenig等，2007）。平均而言，只有1/3的孕产妇去医疗机构做保健，即使对那些有一次或多次生命危险的患有妊娠并发症的孕妇来说，做保健的比例也是如此。在柬埔寨和印度，贫困家庭在对儿童医疗照顾方面的决策也主要受限于资金缺乏 (Annear等，2008；Pillai等，2003)。
　　3.1.4 机会成本和自费开支
　　虽然很多国家已经尝试着取消学费，但是仍然存在其他费用阻止孩子入学。尤其对那些贫困家庭来说，上学存在着机会成本，。另外，这个成本会随着孩子受教育年限或能力的增加而增加。去卫生机构接受最基本的孕产妇和儿童保健服务也存在机会成本，对于母亲和病人也是如此。
　　除了机会成本外，还有其他直接和间接的上学费用和设备费用。贫穷家庭要负担学生的医疗费、检查费、住宿费、和伙食费（如果生病），以及交通和食品费用。也要支付校服费，学校的日杂费，强制/自愿性捐款和交通补贴。南亚很多的公立学校还收取书本费，要求父母和老师建立联系，参加其他社区的捐款活动。
　　表3显示不同地区的付现费用，其中卫生支出的比例仍然很高，尤其是在南亚。在发展中国家，医药费用占到平均卫生保健总费用的30%-50%（Whitehead等，2001）。在菲律宾，缺乏支付能力的人（尤其是穷人），严重阻碍了他们获得基本药品（DOH，2008a）。在柬埔寨（Van Damme等，2004）和越南（Wagstaff和van Doorslaer，2003），卫生付现费用会导致欠债以及更加贫困。
　　3.2 供给因素
　　毋庸置疑，如果没有供应或者供应有限，穷人很难获得任何服务。比如：公立学校的老
表3：不同地区的卫生付现费用（2006）

　　资料来源：世界发展指标。www.worldbank.org/data/wdi
师、教室、桌椅和书本的可获得性很明显会限制学生的入学人数。在越南，由于老师和教室有限，绝大部分的农村孩子不得不每天两次或更多次地轮班去上课，结果平均而言孩子每天上课时间仅为3小时左右（Glewwe，2004）。在哈萨克斯坦农村，只有很少的功能性卫生系统，很少地区有污水处理系统（Bridges 2007）。在印度尼西亚，污水处理系统只能服务不足3%的城市人口，而且这些系统很多都缺乏保养和维修。在偏远的农村地区，基本用品供应都是非常缺乏的，因此即使提供了财政补贴或者贷款，对于建设和维修卫生系统设备也是无用的（Pretus等，2008）。在菲律宾，基本药品的获得仍然是有限的，尤其在一些贫困地区，比如，穆斯林Mindanao自治区和科迪勒拉行政区，在这些地区可预防性疾病的发病率和死亡率都很高（DOH，2008b）。
　　3.2.1 服务质量
　　如果服务质量在可接受的水平之下，增加财政和服务的可获得性也许并不一定会带来相应的好的结果。卫生和教育的质量是由能力、努力、态度、连续使用性、教师人数、卫生专业人员等的水平、有效充足的物质投入（比如：教育的材料，医药的供应），以及恰当的卫生和教育设备、基础设施的可用性等因素决定的。
　　印度德里的案例表明，除了卫生服务的可获得性较低外，通常低收入家庭比高收入家庭更有可能面对能力比较差的医务人员（Das和Hammer，2007a）。印度很多贫困的病人得到医疗诊治的质量较低，其中一方面是因为医生的能力比较低，另一方面是因为有能力的医生为贫困人口诊治时缺乏激励机制（Das和Hammer2004）。有能力的医生在贫困地区的公共医疗机构中提供的医疗服务质量非常低，甚至比那些不合格的私人机构的医生提供的质量还要低（Das和Hammer，2004,2007a,2007b）。
　　菲律宾Compostela Valley省的一项调查显示，贫困人口孕产妇保健服务以及孕产妇高死亡率表明准妈妈更倾向于选择传统的接生员（TBAs）而不是那些专业接生员（SBAs）来接生,其中的原因不仅是出于费用方面的考虑，而且因为相比SBAs而言，TBAs通常会给予病人更多的关心（Upecon-HPDP，2008）。
　　在许多发展中国家，通常穷人在服务质量不达标的公共医疗机构获得健康服务，伴之以繁琐的程序和长时间的等待（世界银行，2004b；Serneels，2007）。如此差的服务质量会产生消极影响，阻碍了患者对这些机构的需求。比如，当感到专业接生服务的质量很差时，孕产妇更倾向于选择传统接生员在家接生。较低的孕产妇保健服务反过来又会导致很高的妊娠并发症以及孕妇和新生儿的死亡率。另外一个例子，如果看到孩子在学校学到的知识很少时，父母也会阻止孩子上学。差的教育质量很自然地导致了差的教育结果。根据世界银行（2008）数据，斯里兰卡尽管在普通小学入学率以及让学龄期的儿童上学方面取得了非常大的成功，但是学到的东西其实非常糟糕。2/3的小学毕业生仍然缺乏基本的语言和数学计算技能。再者，只有80%的学生完成了基础教育。
　　水和电的服务质量指标包括服务的频次或者是服务的正规化。在孟加拉国、印度和巴基斯坦，大部分供水系统的服务小时数是有限的。比如，在孟加拉国大部分的供水系统每天提供服务的时间不超过4小时。这些国家虽然配备的服务员工的比率非常高，但是最终能真正为穷人提供服务的员工确实非常少（Bridges，2007；McIntosh，2007）。印度的5161个城市或城镇几乎全部安装了水管系统，但是它们运营的效率确实很低（Bridge，2007）。在印度尼西亚，很多地方政府经营的供水公司都很小效率也很低（Bridge，2007）。
　　3.2.2 旷工
　　发展中国家专业服务人员的旷工是一个严重的问题，这些国家“用脚投票”是不可能的，因为替代服务几乎没有，公共市场和私人市场间的竞争是非常有限的。在印度的拉贾斯坦邦的贫困农村地区，地区健康中心在56%的正规开放时间中是关闭的，原因是专业健康服务人员旷工（Banerjee等，2004）。更糟糕的是，这些机构不仅不告知关闭，而且关闭时间事先也并不知道。专栏4列示了教师和医护人员旷工的一些原因。
　　专栏4 亚洲发展中国家教师和医护人员矿工和缺乏动力的原因
　　●不满意的工作1
　　●无医护责任感1
　　●差的医疗设备/教学基础设施2，3
　　●缺乏监管和设备管理可信度1，3
　　●低工资1
　　●居住地在医疗机构或者学校附近，路程较便利2，3
　　●农村的电气化2
　　资料来源：Hossain等(2007)；Chaudhury 和Hammer(2004)；Kremer等(2005)。
　　南亚是世界上第二个小学教师培训上岗率低的区域，教师的旷课率较高。在孟加拉国、印度和印度尼西亚，专业医护人员的旷工率非常高（表4）。旷工和当地的经济发展是负相关的，农村基层医疗小诊所医生的矿工率要比大诊所的高（Chaudhury和Hammer 2004；Banerjee等，2004）。
　　对印度尼西亚有代表性的全国性的数据分析表明，教师的缺席率严重影响了学生的学习成绩（Suryadarma等，2006）。对于一些时间很紧的事情如急诊，尽管医生都是合格的，但是部分医生提供的医疗服务也不能得到应有的医疗效果。类似的，如果教师是能胜任教学任务的，但他们的缺席也不能让来上学的孩子得到较好的学习成绩。
　　很显然，矿工是影响医疗和教学质量的一个至关重要的障碍，因此需要着手进行解决，以期达到较好的教学和医疗成果，尤其对于发展中国家的农村来说更是如此。对于有效降低矿工率的一个实验性干预是近来在印度农村所采取的一项小型实验项目（专栏5）。它不仅有效地减低了矿工率，而且也提高了教学质量。
表4 小学教师和医护人员旷工率估计

　　资料来源：Chaudhury等(2006)
　　3.2.3 专业服务缺乏奉献精神
　　Kremer等(2005)反映，在他们参观访问期间，印度公立小学仅有一半的老师在教室上课。与此相类似的是，Chaudhury等(2006)发现，在他们调查期间，孟加拉国、印度和印度尼西亚的专业医护人员并不全部都是在实际参与工作。如此的缺乏爱岗敬业精神部分是与行政管理和无培训指导活动有关。在孟加拉国农村公立学校的一项调研发现，真正的教学活动时间仅占全部上学时间的19%-55%（Tietjen等，2004）。
　　虽然存在这些问题，但是也存在一些值得一提的成功案例。在菲律宾，一个随机的实地调查发现，在贫困地区医院，国家鉴定合格的医生和稳定的工资会提升医疗服务的质量（专栏 6）。在柬埔寨（印度的城市），参与性和以绩效为基础的资源管理的应用，在提高教学质量上是一种有效的策略（专栏7）。专栏8讨论了金边水供应局（PPWSA）由一个差的服务提供者转变成一个优秀服务者的成功经验。
　　专栏5 出勤监管和绩效资金激励可以减少旷工，提高教育质量：来自印度农村的案例
　　正如专栏4所讨论的，缺乏激励以及较差的监管是高旷工率的主要原因。工资水平对出勤和教育结果的影响是微弱、有限的（Chaudhury等，2006；Kremer等，2005；世界银行，2004a）。
　　由校长监管是无效的，正如肯尼亚早期的经验所显示的，因为他们有个人的动机去为员工不好的表现说谎（Kremer和Chen，2001）。在试验学校，用数码监控器去监控老师的出勤，旷工会减少一半：从36%减少到18%（Banerjee和Duflo，2006）。在印度农村的一个随机试验发现，对老师的努力和出勤进行监控以及提供资金激励相应的会使旷工率减少21个百分点。并且，在试验学校出勤的教师更倾向于努力教学。结果，老师和学生的出勤率都提高了。老师旷工率减少10%，学生在考试成绩上提高标准误为0.10的分数（Duflo等，2008）。
　　专栏 6 资格认证和稳定的报酬可以提升医护质量—来自菲律宾的“质量提升和示范研究（QIDS）”
　　QIDS 为了验证两项干预政策对改善医护质量和卫生保健水平，选取了Visayas 岛屿上30个农村地方医院。这些医院10个为一组被分成3组，一组是对照组；一组是如果他们通过了一定的医护质量指标就会得到规定的奖金激励；最后一组是“入口点”，在该组病人的保险覆盖率增大。结果表明，国家保险项目及保险支付额的资格认证都对医护质量有很强的影响（Quimbo等，2008）。这个发现表明资金刺激确实能激发服务提供者改善服务质量。
　　专栏 7 能力建设和绩效资源管理会帮助提高教育质量
　　在柬埔寨进行的“教育质量提高项目”表明：
　　●对教师提供很少的培训，就会对学生的学习产生很大的影响。在教师培训方面每个学生每投资一美元，学生平均成绩就会提升1%（世界银行，2005）。
　　●赋予当地社区权利去明确他们的需要、变革及投资的目的可提高教育质量，尤其是在战后冲突情况下（世界银行，2002）。
　　●绩效资源管理可促进教育的普遍获得（世界银行，2004）。
　　专栏8 柬埔寨供水公用事业改革的经验
　　从1993-2006年，金边水供应局（PPWSA）在如下方面取得了成功：（i）每1000个连接点所使用的员工从22人减少到4人；（ii）生产能力增加了3倍；（iii）供水覆盖范围从25%扩大到90%；（iv）每天供水时间从10小时增加到全天24小时；(v)用户的供水接通率从只有50%增加到100%；（vi）从大量的补贴中收回了全部的成本。
　　从PPWSA的实践中获得的重要经验：
　　●水供应并不必要对所有的人都免费。服务费用对于优质服务的扩展和持续性是非常重要的。当然，也要考虑为贫穷家庭免费提供安全的自来水，过去他们常常从一些私人小贩那里购买不安全的饮用水，。
　　●如果政府给予供水单位充分的行政自主权和支持，那么它就能把服务质量差并且恶化的供水公用事业服务转化成杰出的服务提供者。
　　●通过一个这样的透明环境，即税收能够收回所有的成本并且服务对所有的人都是公平的，一个独立于政治压力和十分可靠的供水单位会成功地达到提供清洁水的目标。
　　需要注意的是：如果没有在员工能力建设方面、严明纪律方面、以及团队精神建立方面进行投资，PPWSA是不可能成功的。柬埔寨PPWSA的经验表明，在公民积极参与并且政府承诺使水服务更具有包容性的地区，可以参考PPWSA的经验。
　　资料来源：亚洲开发银行网站：www.adb.org
　　3.2.4 在保健人员的能力方面，城市农村存在很大的差距
　　在许多发展中国家如菲律宾、印度尼西亚、泰国，从事卫生和教育的人力资源是不充足的并且是分布不匀称的（Dussault和Franceschini，2006；DOH，2008c；Chomitz等，1998；Wibulpolprasert和Pengpaibon，2003）。印度尼西亚的医生和护士通常不愿意到偏远地区工作，而那里正是穷人集中居住的地方（Chomitz等，1998），菲律宾有很高的国际迁移率（DOH，2008a）。通过培训想让医护人员从事公共医疗服务工作的努力通常是失败的，因为他们会采取不同的方式来规避这项体系（Hongoro和McPake，2004）。
　　3.3 制度因素：管理不当和腐败
　　根据Rajkumar和Swaroop（2008）通过对官僚机构特性和腐败水平的测量，发现管理质量会影响在人类发展成果方面公共支出的有效性。基本上说，正如上面所讨论的，旷工就是管理不当的一个指标。它被视为行政事务规则实施较差的一个结果（比如较差的监管）。
　　在南亚和东南亚的很多公共部门里中，腐败并不是一件稀奇的事情（Quah，2003）。Davis(2004)记录了在南亚供水和卫生系统服务提供中存在的腐败现象，那里“寻租”在很多地区都存在。现场工作人员对于加快水的供应或者下水道的维修工作、低报水表字数、提供和隐瞒非法的供水连接等收取不正当的费用。公共供水服务机构和政客收到“预先确定
好的”建设承包人的贿赂，暗中破坏竞标合同的价格。
　　Azfar和Gurgur (2007)发现，腐败降低了免疫率；延迟了新生儿的免疫;增加了使用设备的等待时间，尤其是在农村地区，大多数人主要依靠公共卫生服务；削弱了公共卫生服务和公共教育的满意度；降低了公立学校的形象；阻碍了公共卫生设备的使用。他们还发现腐败对穷人的影响要比对富人的影响大得多。
　　除了通过降低税制的累进程度以及津贴累退分配而增加了收入的不平等外(Gupta等，2002)，腐败还可以通过其他很多方式阻碍公共服务的提供（专栏9）。值得一提的是，即使连接费用很高，但由于管理不当和腐败产生的一系列后果，造成供水和其他公用事业的税收收入减少。这其中的原因有，资金大量的外漏和非法供水设备的连接，低的税收以及低的接通率（Bridges，2007；McIntosh，2007）。在孟加拉国、哈萨克斯坦、印度、印度尼西亚、巴基斯坦和菲律宾的大部分供水系统中存在很高比例的非税用水。在孟加拉国，非税用水占总供水的40%-60%，甚至可达70%。印度尼西亚该比例约为30%-50%（Bridges，2007）。
　　专栏9 腐败对医疗卫生和教育的负面影响
　　基于跨国回归分析，腐败通过下面的途径对公共服务的提供产生的负面影响：
　　（i）提高服务的价格、降低管理和服务水平，包括医疗卫生和教育的供供给和筹资（Shleifer和Vishny，1993）。
　　(ii)减少人力资本（Ehrlich和Lui，1999），降低国家对教育和医疗卫生的支出（Mauro，1998；Rajkumar和Swaroop，2008）。
　　(iii)减少国家收入（Hindricks，Keen和Muthoo，1999），降低公共服务的质量和数量（Bearse，Glomm和Janeba，2000）。
　　此外，较差的公共服务质量降低了人们的支付意愿，阻止人们使用这些服务，同时也鼓励了逃税漏税。
　　资料来源：Gupta等(2001)。
　　孟加拉国、柬埔寨、哈萨克斯坦、巴基斯坦、菲律宾、萨摩亚较低的税收收入和较低的成本回收率阻碍了供水部门的发展，因为财政收入仅能支付90%的平均运营成本（亚洲开发银行，2006；2007）。因此，要使公共服务具有包容性和可持续性很困难。
　　3.4 其他因素
　　3.4.1 自然距离
　　随着距离的增加，与交通时间相关的交通费用和机会成本也会相应增加。由于较差的路况和交通服务的缺乏，使得住在比较贫穷、偏远地区的人们很难获得基础教育和基本医疗卫生服务。对于那些住所距离供水和供电公用事业较远的家庭，很可能获得不周到的或者根本无法获得服务。除了运输和营销成本外，为穷人提供服务的中间人会面临较高的赋税（联合国开发计划署，2006）。这是因为大部分自来水公司采用了一种阶梯式收费系统，即歧视性定价策略，水消费量越多，阶梯式价格就会逐渐上升。反过来，供水中间商就会向支付不起高额供水接通费的穷人收取很高的水费。因此，那些生活在贫民窟的人每立方米水要比富人多支出5到10（联合国开发计划署，2006）。再者，处于正规供水系统之外的农村地区，在组织和管理他们自己供水系统时会面临一个较大的障碍。
　　孟加拉国和尼泊尔的农村，距离卫生保健机构的距离会明显的影响妇幼保健服务的使用（Jamil等，1999；Hotchkiss，2001；Anwar等，2005）。住在孟加拉国农村的孕妇，如果其住所距离诊所至少有2英里，那么她们接受破伤风疫苗注射的可能性会低于20%。
　　行动不便的孕妇考虑到距离的关系，会阻止她们接受破伤风疫苗，就像在孟加拉国发生的一样（Jamil等，1999）。这种免疫会帮助减少新生儿并发症。但如果家里没有人照顾小孩，行动不便的母亲就会被限制接受该免疫疫苗。在孟加拉国，距离诊所的路程和可信赖的卫生人员到家里拜访的可获得性会对孩子接受免疫服务起到决定作用，尤其对那些贫穷家庭而言更是如此（Jamil等，1999）。
　　根据世界卫生组织的数据，75%的死亡产妇可以通过及时获得相关的服务提供而避免（世界卫生组织，2001）。不仅是亚洲意识到交通和路况对穷人提供卫生保健服务的重要性，其他发展中国家也开始了各种各样的与交通相关的干预（国际发展研究所，2007）。这些干预包括：（i）针对不同的急诊交通、燃料成本及驾驶员情况提供不同的财政支持（比如：成本共享，社区救助和保险系统）；（ii）培训社区接生婆，为孕妇提供在家接生服务，应对突发病症，建立待产室；（iii）改善农村交通基础设施；（iv）改进医疗卫生中心内及中心间的的转接网。但是，这些干预仅仅在很小的范围内实施，还需要进行严密的评估（Campbell和Graham，2006）。
　　3.4.2 缺乏教育和宣传
　　一般而言，通过如下一种或几种的结合，宣传活动和教育会影响卫生保健的需求：（i）正如上面所讨论的，健康教育会影响到行为和实践结果；（ii）计算和识字能力会帮助父母尤其是母亲，能对疾病的症状有所了解；（iii）正式的教育会改善基于设施卫生保健的认识和行为（Glewwe，1999）。
　　另外一方面，缺乏对危险信号或者健康和危险状况的了解也许会延迟求助的决定。特别是，在印度发现孕妇的受教育程度和这种延迟是负相关的（Pillai等，2003），在孟加拉国发现，孕妇的受教育程度与卫生健康服务的使用呈正相关关系（Anwar等，2005；Chakraborty等，2003）。从孟加拉国、印度尼西亚、菲律宾和另外其他三个国家的数据分析表明，孕妇较低的受教育程度与接受传统接生服务呈明显的正相关关系（Bell等，2003）。那些没有完成高中教育的母亲比那些完成高中教育的母亲选择专业接生服务的可能性要低2到6倍。在孟加拉国，那些没有完成小学教育的母亲，其孩子接受全部免疫服务的可能性低于70%（Jamil等，1999）。
　　缺乏对安全饮用水成本和收益信息的了解，会影响家庭的支付意愿，也会导致做出错误的决定。Bridges(2007)认为,柬埔寨大部分农村家庭没有意识到不安全饮用水对健康的负面影响。再加上供水的高连接费，使贫穷家庭转向其他的可替代性水源，这些水源也许是不安全的或者是昂贵的。在印度，由于对政府的行动缺乏了解，会把那些生活在偏远农村的穷人和脆弱的家庭排除在接受补助范围之外（WaterAid，2006）。
　　缺乏信息和教育是接受卫生系统服务的主要障碍。在尼泊尔实施的一个社区层面的卫生设施系统财政支持项目发现，缺乏关于卫生系统和健康实践的意识和教育，导致那些应得厕所补贴者并未意识到他们的物主身份，于是就导致了不使用厕所或者是不能很好的维护厕所（Pretus等，2008）。在户外排便具有危害性，但是在南亚却有着很高的户外排便比例，正如第2部分所讨论的。虽然中国在卫生系统的全部可获得性上取得了很大的进步，但户外排便在农村仍然是一种常见现象。这种不健康行为（农村非常常见的现象）可以通过集中教育和宣传得到改进（Bridges，2007）。
　　专栏10介绍了一些案例，这些例子采用了有效的策略来提高知识、提高意识以及促进他们的举止朝向更健康的行为和实践的转变。
　　专栏10 通过信息、教育和交流（IEC）活动来促进行为的转变
　　●在印度的一个农村，卫生系统活动使接受和使用厕所的人数增加了30%。
　　●在印度Uttar Pradesh农村举行的一个群体随机有效性的测验表明，基于社区的动员和教育是和当地的社会文化背景相一致的，这样可以改善家庭照顾新生儿行为，降低贫困地区新生儿死亡率。
　　●在尼泊尔，SUMATA(“照顾、参与、准备”)的倡议，即鼓励孕妇的婆婆和丈夫为新生儿提供照顾、参与和准备，该倡议已经证明通过参与方法交流渠道的使用在提高社区关于妊娠并发症的意识方面非常有效（JHPIEGO，2004a）。
　　●在印度尼西亚，大量媒体对Suami SIAGA’s（“警觉丈夫”）活动的报道能够显著提高对新生儿和孕期紧急情况的知识水平、态度和实践程度。参加这项活动的准妈妈更有可能在孩子出生时寻求专业接生员的帮助，同时丈夫也更有可能在妻子怀孕期间充当积极的角色（JHPIEGO，2004b；Nanda等，2005）。
　　最近，很多南亚国家采用了一些策略以提高公共服务提供的意识，加速人类发展进步。专栏11强调了在亚洲对于加快服务提供进程的扩大性倡议时所面临的前景和挑战。专栏12 展现了中国在扩大供水和卫生系统服务所取得的经验。
　　专栏11 加快服务提供的进展—一些前景和挑战
　　在孟加拉国的达卡市，管理权移交给社区以及社区的能力建设的做法得到一个非政府组织（NGO）的强力支持，这种做法的采用被证明将供水服务扩展到非正规居住者时是成功的（Ahmed，2003）。孟加拉国依靠NGO为贫困人口提供了很多的教育和服务，结果是给人印象深刻的。然而如果制衡机制不能建立起来，腐败也会限制私人合约的效力（世界银行，2008）。
　　尼泊尔的2400所学校把权力移交给社区的做法证明在减少教师旷工方面是积极的。权力移交的目的是把服务交给那些更有责任心的服务提供者。在这种情况下，由家长和当地有权威的市民组成的学校管理委员会（SMCs）可以接受和分配来自政府对学校的无条件的赠款。SMCs 可以根据教师的表现雇佣和解雇他们。
　　但是，还是存在局限性，服务的权力在多大程度上移交给社区是有效的。在印度，权力移交对教师的旷工是没有效果的（世界银行，2008）。一个村庄的教育委员会被委派一项任务，即在教师发工资前证实教师的出勤情况。然而，大部分的委员会在签字时不考虑教师是否出勤。
　　专栏12 扩大对穷人的服务：来自中国的经验
　　中国在扩大供水和卫生服务并且使其更具有包容性方面取得以下成就：
　　●在国家和地方一级都有坚定而强有力的领导层
　　●简单、明确的问责制
　　●政府部门和机构间强强联合
　　●社区参与有效地避免了项目执行中的过失
　　●对使用者承诺给予财政支持，允许公用事业收回成本
　　●为了可持续发展各级加强能力建设
　　●交流经验和知识，确保目标理解的一致性
　　●整合农村的卫生、健康教育与水供应
　　资料来源：Shuchen等(2004)
　　3.4.3 基本服务的多样性
　　需要重点指出的是一种服务的质量和可获得性，或者服务的缺乏会在很多方面影响到其他服务提供的效果。比如，在印尼，社会排斥已经限制了应急基金成功的供应和管理（国际发展研究所，2007）。孟加拉国，距离仍然是一个需要重点考虑的对象，即使经过培训的接生婆是有能力的，但是如果接生婆距离孕妇家庭不在安全的临近范围内，这也是危险的。来自菲律宾的数据，Ghuman 等(2006)发现儿童学前健康和营养状况会影响到小学的入学和教育成果。另一方面，父母的受教育情况，尤其是孕妇的受教育情况会对生育间隔以及为孩子寻求健康的行为产生代际影响。不难理解，缺乏干净的饮用水和电会降低健康服务的质量，也容易引发传染病。而且，电供应的缺乏也会影响上学情况，因为对读书和完成家庭作业来说，电是非常重要的。
　　4. 总结
　　因为基本服务的提供是相互关联的，所以，确保所有服务的提供具有包容性是重要的。要为所有需要的人提供可负担得起的和容易获得的服务，而不仅仅是免费的服务。确认限制条件（正如本文第3部分所讨论的），对于制定适当的政策或综合性的方法以使服务具有包容性是重要的第一步。
　　下面的部分，我们概括了一些重点，以供决策者在帮助改善特别是贫困地区的基本服务获得性方面参考。应该注意的一点是，因为不同地区应该履行、强制的重点是不一样的，一些工作对一些地区是必要的，但是对另外的地区是不必要的。因此，对于识别国家和地区特定限制障碍的基线案例研究的理解，对服务提供的有效性和公平合理性有决定性作用。
　　为穷人提供可获得的和能支付得起的服务
　　●因为资源对于服务的维持和扩展是至关重要的，因此对使用者的收费结构应该和支付意愿和支付能力相协调。这不仅提升了所有权同时也增加了税收收入和成本回收。
　　●为了提升服务的可持续性，补贴项目应该和增收项目相联系。而且补贴也应该尽量减少，同时要与社区的动员和提高意识的活动相整合。
　　●对穷人提供援助，以减少他们的付现支出。通过实施创新措施（如服务的累进收费），能够为贫困人口较高的保险支持提供筹资能力。
　　消除自然障碍改善服务的可获得性
　　●好的路况和交通网络对于穷人和生活在偏远地区的人支付和获得健康和教育服务是非常重要的。农场和市场之间的道路不仅能提高农产品的生产率和收益率，而且在增强社会服务的可获得性上起着重要的作用。
　　●建立以社区为基础的急诊运送和通讯网络，这对偏远的地区是非常关键的。在那里，专业接生员是非常少的，接生设备缺乏，孕产妇和新生儿的死亡率非常高。
　　提高关于“什么服务可以获得”以及“在哪里可以获得”的了解和意识
　　比较好的信息和意识的增加会提高家庭的支付意愿、获得基本的服务。
　　●可以根据贫穷地区的文化和社会人口背景制定各种各样的信息、教育和交流策略，比如：干净水的真实成本和它的益处，好的卫生系统，健康的做法和行为以及教育的重要性等。
　　●社会项目必须鼓励学校招收学生，尤其是贫困家庭的孩子。改善教育将会对下一代基本服务获得的能力和意愿产生深远的影响。
　　关注服务的质量
　　服务的质量决定获得的意愿、支付的意愿
和人类发展的成果。在这种背景下，如下几点
是非常重要的：
　　●投资于服务工作者的能力和专业性建设，使他们具有技术，能满足顾客的需要。
　　●对于那些“旷工比较普遍、人力资源缺乏和分布不均、发展落后”的地区，为了改善专业人员及其支持者的努力程度和态度，绩效激励是必要的。
　　加强管理，严惩腐败
　　为了阻止腐败和获得比较好的结果，做法如下：
　　●公私合作关系应该加强，因为它们既是服务的提供者，也是服务的使用者，因此应该承担全部或最大化的服务提供的问责制和供应责任。
　　●当局政府应该积极履行他们的调整功能，去监视和评估员工的绩效。这可以通过建立可靠的、防篡改的技术辅助工具。累似的工具可以用来监视水和电的消费情况，帮助抑制腐败和非法行为。
　　●把核定后的顾客反聩信息传达给服务提供者是有用的。除了可以促进服务改善，还可以帮助明确问责制，建立顾客获得服务的信心。
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用事实反贫困：以社区为基础的监测系统（CBMS）
Celia Reyes 和Evan Due，国际发展研究中心（2009）
　　二十多年来，各国政府和世界各地的发展机构都在致力于减少贫困。尽管取得了一些进步，但减贫进展是不平衡的，全世界仍有几乎1/4 的人口处于极端的“收入贫困”中。然而，收入贫困仅仅是贫困的一部分。贫困的多维度以及人类福祉所包含的要素，需要超出收入范畴去描述贫困的特点。本书介绍了以社区为基础的监测系统（CBMS）。该检测系统认识到，穷人必须要被包含在影响其福祉的公共项目的规划中。它进一步认识到，要想有效，发展规划必须有针对性，同时也要考虑到相关的、能被普遍接受的、准确的分类数据情况。为实现这一目标，CBMS使社区和地方当局一起去收集和监测在当地能获得的、可核查的有关实际生活条件的信息，并在制定规划和决策中利用这些获得的信息。
　　借鉴非洲和亚洲的CBMS 的经验，作者对决策者、捐助机构和研究人员提出了建议。他们还对世界其他地区在制定和执行贫困监测系统时提供了指导。
　　作者
　　Celia Reyes 是菲律宾发展研究所的研究员，贫困和经济政策研究网络总监，以马尼拉为基地的CBMS 网络的领导。
　　Evan Due 是国际发展研究中心新加坡办事处的经济和贸易项目的高级项目专家。
　　执行摘要
　　问题的提出二十多年来，各国政府和世界各地的发展机构一直在致力于减少贫困。虽然取得了长足进展，但在发展中国家大约有1/4 的人仍然生活在世界银行发布的每天1.25美元的国际贫困线以下。明智的公共投资是减少贫困、解决社会内部不平等的关键。这就需要有及时和准确的数据来衡量投资的进展以及投资计划，也有利于良好的分析和政策的实际应用。然而，在许多发展中国家，缺乏有关贫困阻碍发展规划和计划的适当的地方信息，这也限制了监测贫困变化所做的努力，它也妨碍了衡量千年发展目标（MDG）实现的进展情况。
　　十多年来，国际发展研究中心对亚洲和非洲15 个国家的研究人员给予了支持，他们开发、测试并实施了CBMS。这本书（以及与之配套的网站和随附的CD）认为，当地方当局和社区一起努力，并且加之有合理的数据和以证据为基础的指导分析时，良好的公共政策选择对于穷人的赋权和提升穷人地位是最好的方法，这也是确保有效的公共开支和提高公众问责制的关键所在。
　　研究
　　研究表明，CBMS 不是一个可立即投入使用的解决方案。它需要适应具体的实地情况以及政治、经济和社会环境。正如各个国家的经验所表明的，对于社区和政府来说，真正有益的快速的增长包括从新的关键性服务项目如学校和卫生设施到健康和就业项目。CBMS提供了社区在决策中的发言权。
　　菲律宾：从发源地到全国性实施
　　菲律宾的CBMS起始于巴拉望（Palawan）省，后来逐渐扩大到全国81 个省份中的52个。目标是到2010 年全国覆盖率达到100％。地方政府利用CBMS 的数据编制年度投资计划，优先安排减贫项目，评估项目的影响情况，以及准备应对紧急情况。研究人员指出，CBMS 也增加了地方政府的透明度和问责制。
　　越南：关注基层行政区的基本需要
　　“因为这次普查，我们获得了以前从来没有过的信息。”最贫困的Nho Quan地区的公社领导说道。“根据这些数据我们可以制定计划。”这些计划和方案已经在传统工艺领域的职业培训中开始，以创造就业机会，帮助改善不充足的住房条件，提供农业投入以促进粮食生产。CBMS 的数据还帮助越南检测实现千年发展目标的进展情况。
　　柬埔寨：改善地方统计和地方治理
　　在 Kbal Snoul 村的CBMS 调查显示，“有多少儿童没有上学”的原因是由于没有一所学校是交通便利的，一个捐助者修建了一所能步行到达的新学校。CBMS的结果是帮助贫困的柬埔寨社区吸引捐助者的援助，还使社区能够更好地处理自己的问题，包括家庭暴力。
　　布基纳法索：给穷人赋权
　　由于布基纳法索文盲率较高，CBMS 的结果在返回社区交流时遇到了特别的挑战。解决方案就是把CBMS 的数据转化为易于解释的图形张贴在村办公室，并配以当地的语言。
　　塞内加尔：支持减贫战略文件
　　在开发支持减贫战略文件（PRSP）的过程中，塞内加尔的CBMS 体现了社区对数据验证的重要性。
　　●机构介绍●
联合国社会发展研究所（UNRISD）
　　联合国社会发展研究所（UNRISD，社发所）是联合国的一个独立机构，致力于当代发展问题社会层面的跨学科研究工作。通过研究，在联合国内部及外部激发对话，这有助于对社会发展的关键问题引发政策辩论。
　　社发所成立于1963 年，是第一个“联合国发展十年”的一部分。这“发展十年”强调了“发展的新方法”，其中的“发展的纯粹经济指标被视为只提供了有限的理解，并可能掩盖了尽可能多的指标含义”。社发所因此成为社会发展指标的先驱，扩大了关于社会发展的讨论。自那时以来，该研究所通过关注社会发展的决策过程，关注常常相互冲突的社会力量，以及随着经济增长和社会变化中谁胜谁败的问题，一直力图创立社会发展的全面的和多学科的研究方法。
　　多年来，社发所的研究遵循了两个核心价值：即每个人都有体面生活的权利，所有人都应该被允许参与在影响其生活时的平等决策。该研究面临的挑战不仅是加强和帮助实施这些价值，而且还揭露这些价值被忽略的程度。40 年来，社发所专门从事关于社会发展方面的研究，也是联合国从事该方面研究的唯一组织。该研究所是联合国系统内的一个自治组织，它不和任何一个专门机构联合，也并非被限制在狭窄的领域，其工作不受官僚的约束，也不受常常以许多政府机构为特征的政治限制的约束。
　　社发所是一个非常开放的研究和对话空间。这既提供了一种机会也提供了一种义务去探究在社会发展中普遍的思维方式，并鼓励新的想法。该研究所与世界各国、尤其是发展中国家的学者和活动家协调合作与比较研究，因为在当前的研究中并未充分反映出发展中国家的主张。全球研究界与邻近联合国的强有力的关系是研究所的比较优势，帮助它从事与社会发展问题有关的政策性研究。

 

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